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Ej: 13.852.xxx -x
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N° / Calle /Ciudad
Ej: 14.589.xxx - x
EJ: 01/02/2021
EJ: 14.503.xxx -x
dd/mm/aa
N° / Calle / Ciudad
kg / mt
Nombre y Apellido, RUN, Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa), Peso y Estatura (kg/mt), Fuma (Si/No), Profesión
EJ: 13.193. xxx-x
dd/mm/aa
Ej: +56 9 xxxx xx xx
dd/mm/aa
dd/mm/aa
Ej: Número, Calle, Ciudad, Región.
EJ: Juan Perez, fono +5698795641
En caso de que sea más de un pasajero ingresarlos aquí.
EJ: 13.546.XXX -X
Ej: N°, Calle, Ciudad, Región.
Ej: +56984520274 : 322566895
Ej: Agricultor
EJ: Seguro agrícola

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